TRATTAMENTI

Che cos’è un pace maker?

Il pace maker è un piccolo apparecchio elettronico che stimola il cuore. E’ formato da una piccola batteria che genera impulsi elettrici da cui partono cavi che arrivano al cuore. Si impianta sottocute ,nel torace ,con una piccola incisione che viene effettuata in anestesia locale durante breve ricovero ospedaliero. Viene poi controllato periodicamente con strumenti particolari che ne valutano lo stato e la carica delle batterie. Si usa in tutti quei casi in cui il sistema elettrico del cuore da solo non riesce a stimolare correttamente. Esistono molti tipi di pace-maker. Inizialmente si usavano apparecchi che scaricavano impulsi continuamente senza tenere presente l’attività elettrica del paziente, poi sono stati usati stimolatori che erano in grado di sentire il ritmo spontaneo del paziente e di entrare in funzione solo in caso di bisogno. Con il miglioramento della tecnologia poi sono stati usati stimolatori che agiscono avvicinandosi alle condizioni fisiologiche del paziente, aumentando per esempio i battiti sotto sforzo. Ultima applicazione del pace maker è invece nel campo dello scompenso cardiaco, utilizzato per far contrarre in modo sincrono i due ventricoli del cuore e far migliorare la funzione di pompa. I portatori di pace maker devono essere periodicamente controllati per valutare lo stato della batteria ma devono inoltre fare attenzione a non entrare in campi elettromagnetici ( metal detector , risonanza magnetica) che potrebbero cambiare la programmazione del dispositivo. 

Che cos’è un defibrillatore impiantabile?

E’ un piccolo dispositivo simile al pace maker che serve a interrompere aritmie pericolose. E’ costituito da un piccolo apparecchio con batterie che viene impiantato sottocute nel torace. Dall’apparecchio partono dei cavi che arrivano al cuore e sono in grado di “sentire “ l’attività elettrica del cuore e di trasmettere impulsi in caso di bisogno per interrompere una aritmia.Hanno bisogno degli stessi controlli e delle stesse attenzioni di un pace maker.

Che cosa sono una angioplastica e uno stent?

Durante la coronarografia ,se si evidenziano lesioni che possono essere trattate, si può eseguire l’angioplastica con palloncino o con impianto di stent. Dopo aver evidenziato la lesione da trattare attraverso l’iniezione di mezzo di contrasto, nel restringimento verrà fatta passare una guida mobile sotto controllo radiografico. Quindi verrà avanzato il catetere a palloncino fino a fargli raggiungere il restringimento e qui verrà gonfiato. Il gonfiaggio del palloncino provocherà schiacciamento della stenosi e pertanto allargherà il lume del vaso. Durante il gonfiaggio la coronaria viene momentaneamente esclusa dal flusso sanguigno e ciò può provocare un dolore anginoso. L’angina scomparirà immediatamente allo sgonfiaggio del palloncino. Il risultato del trattamento viene controllato iniettando contrasto. Se necessario, il trattamento può essere ripetuto. Qualora il solo palloncino non consenta di ottenere un risultato ottimale, si potrà impiantare lo stent ,una retina metallica che viene posizionata dentro la coronaria e che la mantiene aperta. Lo stent una volta impiantato, non potrà più essere rimosso dall’arteria e gradualmente si rivestirà delle cellule endoteliali. L’introduzione degli stent ha reso la restenosi un fenomeno meno frequente, sebbene possibile. Attualmente sono a disposizione stent medicati (DES) che possono rilasciare farmaci utili a ridurre ulteriormente il rischio di restenosi. L’impiego di tali stent medicati verrà valutato dal cardiologo in base alla caratteristica delle lesioni, alla sede delle lesioni ed anche in base al tipo di paziente. Al termine dell’esame il cardiologo estrarrà il catetere e si procederà a chiusura manuale o mediante “colla”dell’accesso arterioso.Al termine della procedura il paziente rimarrà in osservazione uno o più giorni e verrà dimesso con opportuna terapia.

Che cosa sono le protesi valvolari?

Nel cuore ci sono quattro valvole: la mitrale, la tricuspide, la polmonare e l’aortica. Alcune malattie colpiscono direttamente le valvole, altre le “rovinano” indirettamente ma la soluzione ,quando non funzionano più, è chirugica. La valvole possono essere riparate o sostituite. Il cardiologo e il cardiochirurgo decidono il tipo di intervento nonché il tipo di valvola da usare in base alle caratteristiche della malattia, alle condizioni e all’età del paziente. L’intervento di riparazione si può eseguire sia su valvole stenotiche ( quelle cioè in cui il passaggio di sangue è fortemente ridotto) che su valvole insufficienti ( quelle cioè che non si chiudono bene e che permettono il reflusso del sangue). Per quanto riguarda le stenosi le valvole possono essere “ allargate” , in casi selezionati, per via percutanea , dilatandole con un palloncino introdotto mediante un catetere dall’inguine. Nella maggior parte dei casi invece vengono riparate durante intervento chirurgico riaprendo le commissure dei lembi valvolari che si sono fuse. Per quanto riguarda le insufficienze in alcuni rari casi si può eseguire una riparazione per via percutanea posizionando una specie di punto di sutura tra due lembi ( la mitral clip) . La maggior parte delle riparazioni sono per via chirurgica e comprendono la sostituzione di corde tendinee rotte, il posizionamento di un anello valvolare, l’asportazione di parti dei lembi valvolari. Quando la valvola non è riparabile viene sostituita. Ci sono due tipi di valvole: le biologiche e le meccaniche. Le valvole biologiche sono fatte da valvole prelevate da animali ( maiale o mucca), poi trattate e impiantate . Hanno il vantaggio di non aver bisogno di una terapia anticoagulante ma hanno una durata minore . Le valvole meccaniche sono fatte con materiali molto resistenti, hanno una durata illimitata ma hanno bisogno di una terapia anticoagulante per la possibile formazione di trombi. Nel corso del tempo sono stati progettati vari tipi di valvole meccaniche: a”palla ingabbiata”, a “disco oscillante”, a “doppio disco” .

Che cos’e un bypass?

L’intervento di bypass aortocoronarico è un intervento cardochirurgico relativamente recente, infatti le prime operazioni risalgono al 1969. Viene eseguito cercando di scavalcare (“bypassare” appunto) i restringimenti o le occlusioni delle arterie coronarie, posizionando un condotto vascolare inserito a monte e reinserito a valle del punto ristretto, così da saltare la stenosi e ripristinare un buon flusso. Questo tipo di intervento viene eseguito generalmente nei casi in cui la procedura di angioplastica non può essere eseguita oppure in urgenza nel caso in cui si verifichino complicanze durante l’angioplastica. Esistono infatti restringimenti che non possono essere trattati con l’angioplastica, come le occlusioni complete di un vaso, le stenosi multiple oppure le lesioni localizzate nel punto in cui le arterie si biforcano. La tecnica più frequentemente usata richiede un’incisione longitudinale al centro della parete anteriore del torace attraverso lo sterno. Questa incisione viene chiamata sternotomia mediana. Attraverso questa incisione il chirurgo può accedere al cuore e all’aorta. Il paziente viene collegato con delle cannule al circuito per la circolazione extracorporea (CEC), che e’ costituito da una pompa, un ossigenatore ed uno scambiatore di calore. Il sangue venoso viene drenato, ossigenato e ripompato nell’aorta. Il circuito mantiene in vita il paziente mentre l’intervento passa alla fase centrale. A questo punto il cuore può essere fermato mediante l’infusione nelle coronarie di una speciale soluzione. Il chirurgo, a questo punto, apre le arterie coronarie con una piccola incisione a valle dell’ostruzione. I condotti per fare il bypass sono sia segmenti di vena prelevati dalla gamba dello stesso paziente, sia un’arteria, la mammaria interna (destra e/o sinistra), che partendo dall’aorta decorre all’interno del torace. I risultati a lungo termine sono migliori con l’utilizzo dell’arteria mammaria, in termini di durata della pervietà, di sopravvivenza e di incidenza di nuovi eventi coronarici. Pertanto la scelta sarà sempre volta ad utilizzare le arterie mammarie ma, qualora non sia possibile , verranno usate contemporaneamente sia vene che arterie. Al termine dell’intervento il paziente verrà poi trasferito nell’unita’ di Terapia Intensiva. Un accenno meritano le nuove tecniche chirurgiche, atte a migliorare la durata dell’intervento e/o la possibilità di eseguire interventi meno invasivi. Oggi si tende ad utilizzare bypass multipli nella speranza che la loro maggior durata riduca il rischio per il paziente di aver bisogno di un’altra operazione in futuro. Tecniche recentissime come la “Y arteriosa” o l’utilizzo delle arterie gastroepiploica destra e radiale stanno dando ottimi risultati ed il loro uso si sta espandendo rapidamente. Nei pazienti che non riescono a subire un intervento in circolazione extra-corporea viene impiegata una tecnica senza fermare il cuore chiamata “a cuore battente” senza cioè la necessità di fermare il cuore. La chirurgia “mini-invasiva” consiste nell’eseguire un’incisione più piccola ed utilizzare speciali attrezzature per cercare di ridurre il dolore postoperatorio ed il trauma chirurgico, permettendo un recupero più rapido del paziente. Va sottolineato comunque che vi sono indicazioni e controindicazioni ben precise per ogni paziente e per ogni tipo di intervento, e che la strategia chirurgica va adattata all’anatomia ed alle caratteristiche di ogni singola persona.